研究背景
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。在年于美国新诊断的,例浸润性乳腺癌病例中，约5％至10％将被诊断为远处转移，即初诊四期乳腺癌，且不同种族的患者五年的癌症特异性死亡率约为60％至74％。随着诊断和治疗方式的进步，初诊四期乳腺癌患者的预后得以改善。据报道，这部分患者的中位总生存为12至32个月，不同患者之间总生存时间的差异较大。这表明初诊四期乳腺癌患者是异质性很高的群体。因此，临床实践中赖以评估患者预后的AJCC分期仍以单一的M1分期来评价初诊四期乳腺癌患者显然是有失精准。诸如前列腺癌、肺癌等癌种，AJCC分期系统均将其M1分期划分为个各子分期，如M1a、M1b和M1c等。
研究内容
首先，我们下载并筛选SEER数据库中初诊四期乳腺癌病例，并将患者分为训练集、验证集和全集。随后，在训练集中通过Fine-Gray竞争风险模型筛选初诊四期乳腺癌患者乳腺癌特异性死亡（cancer-specificmortality,CSM）的独立预后因素，即脑转移、肝脏转移及转移脏器/部位数量（表1）。
表1乳腺癌特异性死亡独立预后因素的单因素分析及多因素分析
基于此，我们提出初诊四期乳腺癌M1分期子分期：M1a，单部位转移，不伴肝脏转移或脑转移；M1b，仅肝脏转移，或多部位转移且不伴肝脏转移或脑转移；M1c，脑转移，或肝脏转移合并多部位转移且不伴脑转移。
累积事件发生曲线证实在训练集、验证集和全集中，各M1子分期患者CSM和全因死亡均差异显著，Gray检验（P0.）和Log-rank检验（P0.）均支持该结果（图1）。且乳腺癌不同分子分型中，各M1子分期间CSM及全因死亡发生率差异仍显著（图2）。
图1训练集、验证集及全集中各M1子分期乳腺癌特异性死亡和全因死亡累积事件发生曲线
图2HR+/HER2-(A，E)，HR+/HER2+(B，F)及HR-/HER2+(C，G)，TNBC(D，H)各M1子分期乳腺癌特异性死亡及全因死亡累积事件发生曲线
最后，我们比较了各M1子分期患者不同治疗方式的疗效差异，发现M1a患者仅接受化疗预后差于仅接受原发灶手术治疗，而联合治疗者预后好于接受单一方式治疗者。对于M1b患者，仅接受全身化疗、仅接受手术治疗与接受联合治疗三者间预后差异并不显著。对于M1c患者，从统计学角度分析，仅接受化疗患者预后与仅接受原发灶手术者无明显差异，均劣于接受联合治疗者；而仅接受化疗者，其HR值数值低于仅接受原发灶手术者（表2）。随后，我们于不同亚组中进行敏感性分析，发现稳定且较为一致的结果。
表2基于竞争风险模型的各M1子分期治疗方式与乳腺癌特异性死亡多因素分析
回归临床实践，基于该部分结果，我们提出了不同M1子分期患者可能获益的治疗方式：M1a，转移负荷低、一般情况好、预后佳，或可从更加积极的联合治疗策略中获益；M1b，无需接受联合治疗，仅接受原发灶手术或全身化疗或均可使特定亚组的M1b患者获益；M1c，该子分期患者内脏转移负荷大或伴脑转移，综合考虑手术难度、生活质量下降、潜在的内脏危象和症状姑息后，考虑仅行全身化疗。
在导师朱丽老师、乳腺中心吴佳毅老师的指导以及各位同门的帮助下，相关研究内容于年12月以“SubdivisionofM1StageforDeNovoMetastaticBreastCancertoBetterPredictPrognosisandResponsetoPrimaryTumorSurgery”为题正式发表于美国国立综合癌症网络NCCN的官方杂志《JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork》（影响因子7.57分）。
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