患者男，31岁，因“反复头痛、发热11年，再发3d”于年11月23日入院。患者于年出现发热，最高体温39°C，头痛为持续性全头胀痛，伴恶心、呕吐，无肢体抽搐，无精神行为异常，无意、障碍，无纳差、乏力、盗汗等，抗病*治疗好转。11年来上述症状反复发作，至此次已第10次住院治疗。年前临床诊断为“病*性脑膜炎”，年开始诊断为“良性复发性无菌性脑膜炎（Mollaret脑膜炎）”，每次予以经验性抗病*、地塞米松等对症治疗好转。患者有时自己感觉低热、头痛轻，不就医，休息和（或）口服阿昔洛韦等治疗能缓解。此次入院3d前患者劳累后再次出现发热、头痛，头痛程度较重并伴呕吐，再次来诊。既往史：有偏头痛、肾结石病史，有生殖器疱瘆病史，酒后及劳累后易复发。个人史：吸烟20支/d，偶饮酒。家族史：患者母亲、舅舅及姨妈有偏头痛病史。入院査体：体温37.1丈，听诊双肺呼吸音清，神志清，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（+），巴氏征（-）。颈稍抵抗，克氏征（+），布氏征（+）。辅助检査：多次血、尿、粪常规，生化，红细胞沉降率基本正常;多次自身抗体、系统性小血管炎检测阴性。血结核感染T细胞检测（年5月24日、年11月6日）阴性；血清抗单纯疮疹病*1型（HSV-1）抗体（年1月7日）IgM阴性，血清抗单纯疱瘆病*2型（HSV-2）抗体（年1月7日）IgM阳性，脑脊液抗HSV-2抗体（年1月7日）IgM阳性。多次脑脊液细菌、真菌与结核培养阴性。多次脑电图检査正常，胸部CT未见异常，肾脏彩超示右肾结石。头颅MRI平扫+增强、头颅MRA+MRV均未见异常。多次腰椎穿刺CSF检査压力正常，CSF白细胞数（56-）×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白：0.55-1.51g/L，糖正常，多次脑脊液检査干扰素明显增高（表1），结核抗体阴性。年11月23日腰椎穿刺脑脊液行NGS检测，结果HSV-2核酸序列阳性（序列数12，覆盖度1%），同时其他致病病*、细菌、真菌与寄生虫的核酸序列阴性（华大基因研究院检测，北京脑炎协作组项目伦理编号SJ-），此次腰穿脑脊液复测抗HSV-2抗体IgM阳性。
讨论
Mollaret脑膜炎是一种少见的、良性复发性无菌性脑膜炎，特点是急性起病、反复发作、发热、头痛和颈部强直等脑膜刺激征。随着病因的揭示，Mollaret脑膜炎正在逐渐被病因性诊断取代。对于已知由HSV或少见其他病*引起的复发性脑膜炎病例，应该称为“复发性病*性脑膜炎”。HSV-2脑膜炎发生之前可有盆腔炎症性疾病、生殖器疼痛或两者均有，然而，研究却发现许多HSV-2脑膜炎患者在脑膜炎期间未见活动性的生殖器病变，且常常无生殖器疱疹的病史我们这例患者虽有生殖器疱疹病史，出现脑膜炎时，生殖器疱疹并未复发。脑脊液二代测序（NGS）检査已作为诊断颅内疱瘆病*感染的可靠方法，而本例NGS检测值仅为12，覆盖度1%，相对较低。此HSV-2感染的病例是我们随访11年，10次复发的复发性脑膜炎的病例，CSF为入院当天采集，此次CSF检测抗HSV-2病*IgM抗体阳性。提示疱疹病*的检测序列数即使很低，也可能具有确诊意义。而此患者多次脑脊液检查γ-干扰素明显升高，有时ng/L，检索文献未见有γ-干扰素与复发性病*性脑膜炎关系的报道，需进一步研究探索。
疱疹病*被认为是良性复发性无菌性脑膜炎的最常见原因，其病原体多见于HSV-2，现有的研究表明85%的Mollaret脑膜炎病例是由HSV-2引起。HSV-2引起脑膜炎的症状包括头痛（%）、畏光症（47%）、自我报告发热（45%）、脑膜刺激征（44%）、恶心和（或）呕吐（29%），值得注意的是大约一半的患者有短暂的神经功能缺损表现，包括癫痫发作、幻觉、复视和颅神经麻痹。阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦已经用于患者的抗病*治疗，有助于减少脑膜炎的严重程度和持续时间，并可能减少复发次数，尽管目前尚无对照试验数据来支持疗效和安全性，但该疗法被认为是有益的。
HSV-2感染十分普遍，是生殖器疱疹的主要病原，一旦感染，患者将终身携带这种病*并周期性地出现生殖器疱疹性等损伤。病情缓解后，该病*潜伏于腰骶神经节，当受刺激时会重新增殖发生复发感染。故对所有复发性淋巴细胞性脑膜炎，都应考虑HSV-2脑膜炎可能，注意脑脊液病*，尤其是HSV-2的检测。对于本病，如能尽早明确诊断，可避免反复不必要检查及药物治疗，大大减轻患者的经济负担，节省医疗成本，早期迅速予以抗病*治疗，有助于减少脑膜炎的严重程度和持续时间，所以早期确诊有十分重要的临床意义。
中华医学杂志年9月第99卷第35期
作者：陆杰陈道文马文颖尹俊雄石静萍（南京医院神经内科）关鸿志（中国医医院神经科）
