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《财经国家周刊》记者张曙霞
“医院没有设置肿瘤科，每年万农村新发癌症患者去哪里看病？他们又如何能够得到规范化的诊治服务？”对医院院长和医生，赵平如是发问。
赵平是中医院原院长，也是一名杰出的肿瘤外科专家。近年来，为了让广大农村癌症患者得到同质化诊疗服务，他奔波各地，致力于推动基层肿瘤中心建设，提升基层医疗机构癌症诊疗水平。
国家癌症中心最新数据显示，年全国恶性肿瘤新发病约.9万人，其中，农村地区新发病例约.7万例，占比约40%。而根据癌症死亡率/发病率评估，年城市居民为56.6%，而农村为63.8%，比城市高7个百分点。
▲图/新华社发
“农村和城市数据的差异，在一定程度上反映了农村癌症诊疗能力、医疗资源配置存在一定的差距，加强农村和基层的肿瘤诊疗能力非常重要。”原卫生部疾病预防控制局副局长、中国癌症基金会副理事长孔灵芝表示。
《财经国家周刊》记者调查采访发现，农村地区癌症防治短板体现在多个方面，如农村居民防癌意识相对薄弱、早筛早诊早治覆盖面不够、县域肿瘤专科配置不足、肿瘤专业人才匮乏、诊疗规范化和同质化水平参差不齐等。
赵平认为，我国癌症防治的短板在农村，短板影响整体水平的提升，如果农村癌症患者就医问题未能妥善解决，将妨碍我国肿瘤整体防治战略目标的实现。
国家层面也已关切这一问题，今年6月初，国务院办公厅印发的《医院高质量发展的意见》明确提出，医院能力建设，提升核心专科、夯实支撑专科、打造优势专科，提高肿瘤、心脑血管、呼吸、消化和感染性疾病等防治能力，提高县域就诊率。
跨省就医的得与失
年初暴发的新冠肺炎疫情，曾让各地的癌症患者忧心。
“很多外地病人进不来北京，特别是年轻患者，觉得肿瘤每天在长，只能干着急。”北京某知名结直肠外科医生在自己的社交平台写道，去年北京疫情防控形势最紧张的那段时间，由于院感防控的要求，他一度每天只能接诊10个号。
让他惋惜的是一个外地直肠癌病例，“当地的诊断和我们的诊断相差很多，而肿瘤的诊疗水平会直接影响病人的治疗效果。”
在我国，癌症患者是异地就医的主要人群。国家卫健委《年国家医疗服务与质量安全报告》显示，年，医院.6万省外就医患者中，按照出院科室统计，肿瘤科省外患者人数占比达9.23%，这一比例在年、年分别为7.97%、8.41%。
由此可见，越来越多的肿瘤患者选择跨省就医。
从病种看，省外就医人次最多的前10位病种中，和肿瘤相关的有4个，分别为肿瘤化疗、放射治疗、未特指的支气管或肺恶性肿瘤以及未特指的乳房恶性肿瘤。其中，肿瘤化疗排在首位，占比高达9.5%。
医院接诊的省外就医患者群体中，有相当比例是来自农村地区的癌症患者。
例如，瑞金是江西省赣州市代管县级市，辖区人口约70万人。医院业务副院长曾瑞亮透露，这里每年癌症新发病例多人，但留在当地就诊的不到10%。
医院院长曹金来统计，医院所在的长汀县，每年新发癌症病人有多人，其中约65%都选择了外出就医，主要去向是福州、广州、上医院。
▲医生在查看患者肺部CT片，研究治疗方案。图/新华社发
对大部分农村癌症患者来说，选择出县乃至跨省就医，可能能得到更全面专业的诊治，但出去看病并不轻松。除了就诊难、两地奔波劳累，医疗费、差旅住宿费等开销也让部分患者及家庭吃不消。
前述知名结直肠外科医生说，一位来自农村的患者家属曾催促他尽快治疗，因为“从外地赶过来，光做检查就两个礼拜，吃饭住宿的消费不说，病人也有点受不了”，另外“放疗再等二十多天，每天的旅馆费就要多元”。
这不是个例。根据《年国家医疗服务与质量安全报告》，省外就医费用普遍高于本省就医。例如，肿瘤放疗单次住院费用，本省就医只需1.05万元，省外就医达到5.12万元，放疗本省就医单次住院费用为3.34万元，省外就医则高达16.6万元。这还不包括患者及陪护家属旅途及食宿费用。
有学者曾研究过农村癌症患者首诊机构选择的影响因素，结果显示，“距离近”“口碑好，服务质量好”是癌症患者最为看重的。
医院显然离农村患者更近，但患者依然选择异地就医，主要原因就是当地的诊疗服务水平没有得到充分的认可。
对于这一问题，国家卫健委《年国家医疗服务与质量安全报告》有过明确总结：现有的肿瘤防治资源不足，分配不均，服务提供与群众需求存在突出矛盾，肿瘤规范化诊治水平地区差异明显，尤其是西部地区和地市级以下医疗机构肿瘤诊疗能力普遍较弱，诊疗服务欠规范，大量患者涌入大城市医院，医院处于超负荷运转状态。
医院而言，患者外流，也带走了大笔医保基金，医院的能力建设和提升。
▲图/新华社发
曹金来算过一笔账：以长汀县每年新发癌症外出就医比例计算，按每人每年10万元的费用，医院报销45%，带走的医保资金就超过万元。
医院高级业务总监杨玉霞也估算过，医院转诊率最高的就是癌症患者，主要去往石家庄、北京等地大型医院，带走的医保资金占比约1/3。
县域大病专科建设仍是薄弱环节
在我国2多个县级行政单位中，分布着上万家县级医疗机构。
分级诊疗背景下，医院作为城乡医疗卫生服务体系承接的纽带，承担着县域居民常见病、多发病的诊疗、危急重症抢救与疑难病转诊的任务，也是落实分级诊疗制度和医联体建设的关键环节。
▲贵州遵义某医院的病房。图/新华社发
为此，近年来，国家大力扶持医院提升服务能力和建设水平，成效也很显著。
根据赵平的观察，县域医疗水平、资源配置一直在改善和提升，基层医疗队伍基本可以满足常见病、多发病的诊治，不过，大病专科建设依然是薄弱环节，尤其是癌症的诊断和治疗能力不足。
医院院长袁正强认为，和城市地区相比，县域内癌症医疗服务水平的差距主要体现在三方面：一是防癌宣教缺失，老百姓对于癌症的高危致病因素缺少认知，缺乏预防意识和知识；二是早筛早诊能力不足；三是癌症规范化诊疗水平相对较低。
不论是老百姓的防癌科普、早筛早诊还是癌症的规范化诊疗的推进，都离不开县级肿瘤中心的系统建设。但对于基层而言，建立和发展肿瘤中心，还存在多重现实困难。
比如，最典型的病床紧张，就难倒了很多医院负责人。
医院，“肿瘤科只有24张病床，但长期住院的病人远超30人。目前肿瘤病人是‘一床难求’。”曾瑞亮说。
曹金来同样为病床紧张的问题所困扰，医院肿瘤科成立已超过15年，但“至今只有45张床位，每天的住院病人有六七十个，只能不断加床”。
东中部地区的县域尚且如此，西部偏远地区更不必说。
贵州毕节市共有多万人，每年新发癌症病人约1.74万。医院肿瘤科主任王天武介绍，全市只有他们一家医院，年成立了肿瘤科，共有60多张床位，诊疗能力明显严重不足，很多病人只能去重庆、成都、贵阳等地看病。
设备与技术短缺问题待解
除了病床不足，缺设备、治疗手段相对单一，则是制约医院癌症诊疗服务水平的另一个重要因素。
医院原院长周琦介绍，癌症的治疗方式不同于其它疾病，在恶性肿瘤切除手术后往往需要接受6～7次化疗或放疗。如果在医疗条件相对成熟的医院设立肿瘤科，将患者留在县域内化疗或放疗，将大大减轻患者经济负担。
从目前医院情况看，开展化疗的相对较多，但能做放疗的很少。究其原因，主要还是缺设备、缺技术。
公开资料显示，大约70%的恶性肿瘤患者在治疗过程中需要接受放射治疗，而对肿瘤的治愈，在一些发达国家，手术、放疗、化疗的贡献率大约是49%、40%和11%的水平。
在我国，这一治疗恶性肿瘤的利器，还未得到充分利用。研究显示，我国每年新发万恶性肿瘤病例，按照比例，约万患者应该接受放疗，包括复发肿瘤放疗和姑息放疗，但每年放疗机构实际收治患者数量为92万。
放疗应用率相对较低的背后，是作为放疗主流设备的医用加速器配备不足且区域之间存在明显不均衡性。
根据世界卫生组织的建议，平均每百万人应配置2～4台医用加速器。四川省癌症防治中心主任、中华医学会第八届放射肿瘤学分会主任委员郎锦义曾撰文表示，年，我国百万人口加速器的拥有量为1.42台，在经济欠发达的省市，如西藏、云南、贵州，百万人口加速器拥有量分别为0.33、0.62和0.54台。
具体到医院，放疗设备短缺的问题更为典型。
“医院肿瘤科成立于年，目前主要开展化疗、射频消融术、放射性粒子组织间植入治疗、高频热疗等项目，放疗一直没有落地。”杨玉霞说。
曾瑞亮也表示，医院目前并未配备放疗设备，治疗手段比较单一，大部分癌症患者还是以终末期治疗为主。
王天武介绍，毕节市多万人口，只有3家医院配备了医用加速器，相当于百万人口加速器拥有量0.33%，缺口较大。而且，其所在医院，于年开展放疗，如今设备已经老旧，一个月就要维修一两次，对病人日常治疗造成不良影响，急需更新换代。
遵义的情况更突出。袁正强介绍，遵义市约万人口，目前有只有1家医院配备了加速器，医院正在采购中。
中国医学科学院肿瘤研究所研究员胡逸民认为，医用加速器仍是放射治疗的主流设备，应适当配置到50万人口以医院。到年，我国应至少配置0～台医用加速器。
多位医院负责人也正在寻求放疗解决方案。
曹金来告诉《财经国家周刊》记者，根据当地癌医院发展规划，医院的新院区正在建设，预计3年左右完成，届时将会配备放疗中心，医院诊疗能力辐射三明等周边县市，成为闽西区域肿瘤中心。
对于医院购买放疗设备、开展放疗服务，医院教育处处长、放射治疗科首席物理师邱杰建议，要结合医院综合实力量力而行，医院应该首选自动化程度高、稳定性水平高的放疗设备，而不应盲目追求功能齐全。
最头疼的还是“人才荒”
床位、设备不足，还不算最棘手的，医院负责人更头疼的，还是人才问题。
医院，最在乎的也是医生诊疗服务能力水平。不少医院负责人都很清楚，能否取得癌症患者信任、将其留在县域内治疗，取决于院内医生团队是否能提供规范化、同质化的诊疗服务。
要做到这一点，人才是关键。
“我们人才引进存在不小的困难，尤其是近几年，别说硕士、博士，就连本科生都不好引进，医生的技术也相对匮乏，医院的肿瘤规范化治疗水平亟待提升。”曾瑞亮说。
王天武也表示，针对人才短缺的问题，近年医院通过提高招聘待遇等举措引进人才，但毕竟地处偏远、脱贫不久，各项条件都有限，对医务人员的吸引力还不够大。
▲图/新华社发
以放疗为例，放疗依赖设备和技术，而放疗质控是决定癌症患者治疗成败的重要环节，是放疗的生命线，合格的放疗医师、物理师的配备则是保障放疗质控的根本。
知名放疗专家、中医院医院院长王绿化曾公开表示，我国肿瘤放射治疗欠规范化、缺乏培训，存在放射性损伤和放射病。仅有30%的医学物理师在国内主要放疗中心接受系统培训。在国内某省，拥有家放疗机构，但仅有59名医学物理师。
医院管理研究所特聘专家徐洪波建议，医院建设肿瘤中心是一个长期持续发展的过程，在人才方面应以选拔为起点，要想走得远走得稳，一定要注重培养。
一些医院医院大牌专家。医院副院长王淑军就表示，医院技术力量还比较薄弱，请专家的主要目的是带动学科发展，让本院大夫能有更多学习和交流的机会。不过，他也直言，请专家特别是大专家的费用比较高，医院长远发展看，有上级专家定期坐诊，相当于给当地老百姓吃下定心丸，医院能力的信任。
“不光要请专家下来坐诊指导，也还要把自己的医生送出去学，请和学两者要结合。”赵平认为。
据了解，针对医院肿瘤相关人才缺乏的实际问题，年，中国癌症基金会开展了全国万名医生肿瘤学公益培训项目。随后，又推出“基层肿瘤中心建设培训项目”，截至年12月初，已有家医院、位学员参加了“基层肿瘤中心建设培训项目”。目前这一培训项目仍在继续。
▲图/视觉中国
关于医院人才培养，邱杰建议，医院应积极利用网络平台、信息化医院形成机制化、常态化的合作交流。例如，医院就通过“云放疗”系统，远程指导多家医院进行高质量的放射治疗。在这个过程中，放疗质控逐步实现远程化，医院高标准的质控要求直接影响到医院的医生和患者，让医院的放疗有了“协和标准”。
此外，不论是选拔还是培养的人才，要将其留在基层，赵平认为，医院还必须在经济待遇和事业发展两方面多下功夫。
由易到难逐步补短板
医院加强肿瘤能力建设，是一个长期的系统工程。
“基层肿瘤中心建设并非一蹴而就。医院提升肿瘤防治能力，促进百姓健康，可以做的事情有很多。”孔灵芝认为，资源相对匮乏的地区，医院建设肿瘤中心之前应充分评估自身财力物力和人才，由易到难一步步补短板，获得患者群体的信任，并在可承担的基础上，朝着更高的目标迈进，切忌不顾当地民众收入水平、医院承受能力等条件，盲目引进昂贵的高端设备。
有专家提示，医院应重视预防功能的发挥，提高癌症防治认知，提升早筛早诊意识。
在袁正强看来，基层肿瘤中心建设，不能局限于治疗层面，要把重心转向预防，做好基层老百姓早筛早诊，让其得到及时治疗。
在基层肿瘤中心建设过程中，保证诊疗“规范化”更是头等大事。
周琦表示，中国肿瘤患者目前普遍的诊疗模式是，谁第一个“抓到”患者谁看，外科“抓到”外科看，内科“抓到”内科看，假如患者咨询多个科室，有可能得到多个不同甚至相悖的治疗方案，治疗的科学性和规范性都难以保证。
对此，多位专家认为，医院开展常见恶性肿瘤多学科综合诊治(MDT)模式是必然趋势。
所谓MDT模式，是通过定人、定时、定点的会诊形式，针对某一特定的患者，商定最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行的临床诊疗模式。
医院副院长赵岩表示，MDT能为肿瘤患者提供更高效、更经济、更科学的治疗，已成为肿瘤诊疗体系的科学模式。医院肿瘤专科建设有必要对MDT模式的实施做好规划。
医院也在尝试做出探索，医院党委书记张建平介绍，医院在年6月就开始启动恶性肿瘤患者多学科联合会诊，规定肺结节、食管肿瘤、结直肠肿瘤等恶性肿瘤治疗前须经过多学科会诊，这确实为部分患者降低了治疗费用，也显著改善其预后。
不过，张建平也有困惑，一方面，医院对肿瘤治疗缺乏全局观，学科和病种划分模糊，肿瘤病人尤其是化疗病人的收治无明显界定，患者分布于呼吸内科、外科、肿瘤科等各科室，而各科室对治疗标准的执行情况存在差异。另一方面，肿瘤需开展MDT病种较多，医院高水平会诊专家偏少，会诊专家尤其外科系统专家MDT时间难以保障。这些现实问题都呼唤更接地气的解决方案。
“医院肿瘤科建设要有一个过程，不论是自身能力还是资金投入等方面都要量力而行，如果没能力，医院的转诊工作。”医院副院长赵国良说。
赵平也提醒，医院都需要马上建立肿瘤科、引进放疗设备，还是要基于人口数量、经济发展水平等客观要素，有条件的积极发展，成熟一个发展一个，条件尚不成熟的不要硬上。
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